Позвонить Услуги

Амбулаторно-поликлиническое отделение: СПб, 2-я Березовая аллея, д.3/5 Стационар: СПб, Проспект Ветеранов, 56

Единый call-центр: 8 (812) 607-03-03
Отдел платных услуг: 8 (812) 607-05-05

Первичный прием, консультация и лечение в рамках программы ОМС осуществляется по направлению от районного онколога.

Новый функционал: онлайн заявка на платные услуги и форма отказа от номерка

Инновационные технологии в лечении рецидивов сарком мягких тканей

Краткая аннотация

Премия «In vita veritas»

http://invitaveritas.ru/laureaty.htm

Номинация «Достижение года»

Подноминация «За достижение в области онкохирургии»

В период с 1995 по 2010 год проведены исследования по изучению возможностей повышения эффективности хирургического лечения больных с рецидивными саркомами мягких тканей (СМТ) путём использования предоперационной селективной рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов в сочетании с многократным интраоперационным криовоздействием на зону удалённой опухоли. При этом теоретически разработаны и клинически подтверждены основные закономерности изменения биологических процессов в клетках и тканях под действием предельно низких температур (-1960С) после прекращения артериального кровотока в зону опухоли. Оценены морфофункциональные изменения в клетках под действием сверхнизких температур и отработаны основные параметры криовоздействия на зону удалённой опухоли. На базе отечественных комплектующих созданы принципиально новые криоаппликаторы, позволяющие эффективно воздействовать на опухолевую ткань. Доказана экономическая эффективность использования криоаппаратуры в сочетании с эмболизацией сосудов при лечении рецидивных СМТ. Удалось добиться увеличения более, чем на 30% функционально выгодных для больных операций, особенно при локализации СМТ на конечностях. В исследовании приняли участие 153 пациента. Из них 72 (47,1%) пациента в период с 2005 по 2010 год были оперированы с применением инновационных методов (основная группа). У 81 (52,9%) пациента в период с 1995 по 2005 год операции производились без использования представленных методик (контрольная группа). У всех пациентов рецидив СМТ возник в период от 3 недель до 5 лет после первого хирургического удаления опухоли. В обеих группах больных, на момент операции, отсутствовали отдалённые метастазы.

Анализ результатов исследования показал, что с помощью указанных инновационных технологий возможно более, чем в 1,5 раза снизить число повторных рецидивов СМТ. Кроме того, достоверно снижается риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Основная часть

Первым этапом исследования явилось изучение возможности селективной эмболизации сосудов, питающих рецидивные СМТ. Для этих целей использовалась гибридная ангиографическая установка GE Innova 4100 с возможностью 3D-визуализации. В качестве эмболов применялись спирали Gianturco, которые позволяют во всех случаях перекрыть кровоток как по магистральным, так и по дополнительным артериям к опухоли. На основании анализа рентгенэндоваскулярных исследований, которым подверглись 165 человек с рецидивными СМТ, локализующимися преимущественно на конечностях, были установлены различные типы кровоснабжения опухоли. В 59 (35,8%) случаях был определён магистральный тип кровоснабжения, в 86 (52,1%) – смешанный тип, в 20 (12,1%) – рассыпной тип. Тем не менее, полную редукцию кровотока удалось произвести 72 (43,6%) больным, которые и составили основную группу. При этом, в случаях рассыпного типа кровоснабжения опухоли, рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов оказалась технически невозможной. Также редукции кровотока не удалось добиться у 73 (50,4%) больных с магистральным и смешанным типом кровоснабжения. У 12 (16,4%) пациентов этой группы имел место выраженный атеросклероз сосудов, у 61 (83,6%) – особенности анатомического строения артериального русла и характер локализации опухоли. У 8 (13,1%) пациентов был установлен гиповаскулярный тип кровоснабжения, при котором артериальная фаза носила минимизированный характер.

Таким образом, добиться полного прекращения кровоснабжения опухоли удалось лишь у 72 (43,6%) больных с рецидивными СМТ. Они составили основную группу. Возраст больных колебался от 26 до 87 лет. Мужчин было 38, женщин - 34. Опухоль в 30 (41,7%) случаях локализовалась на нижних конечностях, в 22 (30,6%) - на туловище, в 15 (20,8%) – на верхних конечностях и у 5 (6,9%) – на голове и шее. Морфологически, в 23 (31,9%) случаях были диагностированы злокачественные фиброзные гистиоцитомы, в 20 (27,8%) – липосаркомы, в 16 (22,2%) – лейомиосаркомы, у 13 (18,1%) - другие виды сарком мягких тканей.

В контрольную группу вошёл 81 больной. Эти пациенты были оперированы в период с 1995 по 2005 год, до технических возможностей комплексного применения рентгенэндоваскулярной эмболизации и криодеструкции. Возраст больных колебался от 22 до 82 лет. Мужчин было 48, женщин - 33. В 38 (46,9%) случаях опухоль локализовалась на нижних конечностях, в 30 (37,0%) случаях - на туловище, в 13 (16,1%) - на верхних конечностях. Морфологически, в 27 (33,3%) случаях были диагностированы злокачественные фиброзные гистиоцитомы, в 22 (27,2%) - липосаркомы, в 18 (22,2%) – лейомиосаркомы, в 14 (17,3%) – другие виды сарком мягких тканей. Таким образом, по основным параметрам больные в основной и контрольной группах имели одинаковую структуру.

Ангиография с селективной эмболизацией производилась за 50 минут – 1,5 часа до хирургического вмешательства в условиях рентгеноперационной. Вторым этапом осуществлялось хирургическое вмешательство, направленное на удаление рецидивных сарком с соблюдением основных принципов хирургического вмешательства: «футлярности» и «зональности». При этом, принцип «футлярности» у 38 (52,8%) имел относительные возможности из-за нарушения анатомичности структур, вследствие уже ранее выполненных операций.

С целью криовоздействия нами использовался отечественный аппарат «Крио-МТ» (Россия). Наличие различных форм аппликаторов у данного аппарата позволило выбрать оптимальный режим криовоздействия глубиной от 20 до 35мм. Температура воздействия в рабочей зоне достигала – 1960С. Количество полей криовоздействия составляло в среднем 8-10. Наложение аппликаторов проводилось по принципу «олимпийских колец», когда последующая зона заморозки на 1/3 наслаивалась на предыдущую. Время экспозиции на одно поле составляло 10 минут.

Предварительно проведённое математическое моделирование криовоздействия на биологические ткани, в условиях их аваскуляризации, с усовершенствованием рабочей части криоинструмента позволили увеличить холодовоздействие более чем на 20%. Путём применения технологии электронно-лучевой сварки было создано принципиально новое дно аппликаторов со спечёнными между собой медными гранулами диаметром менее 1мм. Таким образом удалось добиться большего контакта между теплообменником и дном аппликатора. Созданный блок управления криоустановки способен автоматически осуществлять набор заданной температуры от 0 до – 1960С с установкой времени охлаждения, рабочего времени заморозки и времени отогрева рабочей части криоинструмента, реагировать на нештатные и аварийные ситуации.

Учитывая появившиеся возможности более эффективного криовоздействия, хирургическое вмешательство при рецидивных саркомах мягких тканей начинали с предварительной заморозки опухолевой ткани, которая осуществлялась по периметру опухоли с поочерёдным наложением аппликаторов на зону воздействия. Время экспозиции на одно поле составляло 10 минут. Распространение заморозки на невовлечённую в опухолевый процесс ткань достигало 25мм.

Таким образом удавалось достичь глубокой заморозки опухолевой ткани и предлежащей здоровой, что в значительной степени повысило абластичность операции во время мобилизации и удаления опухоли. Проведённая предоперационная эмболизация сосудов во всех случаях позволила уменьшить объём интраоперационной кровопотери.

Второй цикл криовоздействия осуществлялся после удаления опухолевого очага непосредственно на зону оставшейся раневой поверхности.

На основании данных отечественной и зарубежной литературы, а также собственных наблюдений и исследований нами были определены 6 основных принципов криовоздействия на зону раневой поверхности. Это: 1) многократность (3 и более раз); 2) продолжительность (от 10 до 15 минут); 3) принцип воздействия (быстрая заморозка, самостоятельное медленное оттаивание); 4) повторная заморозка (через 20-30 минут после первого криовоздействия); 5) покрытие аппликатором (вся видимая, с учётом данных КТ или МРТ, ангиографии, опухолевая ткань); 6) захват зоны заморозки (на 25мм дальше видимой границы опухоли).

Было установлено, что с помощью интраоперационного криовоздействия на операционную зону удаётся добиться: 1) повышения абластики оперативного вмешательства; 2) полного разрушения опухолевых клеток в операционной ране; 3) сокращение частоты рецидивов заболевания; 4) снижения количества регионарных и отдалённых метастазов; 5) выполнение функционально выгодных для пациента операций.

Контроль за эффективностью криовоздействия осуществлялся путём цитологической оценки мазков отпечатков, взятых с раневой поверхности до- и после криовоздействия. При отсутствии опухолевых клеток в мазках-отпечатках, взятых не менее чем из 6-12 зон раневой поверхности (R0), криовоздействие осуществлялось однократно. Его экспозиция составляла 10 минут на одно поле. Принцип криовоздействия оставался таким же – захват в зону заморозки всей раневой поверхности. Таких наблюдений в наших исследованиях было 44 (61,1%).

В 28 (38,9%) случаях в мазках-отпечатках было установлено наличие опухолевых клеток. Криовоздействие у таких больных выполнялось троекратно с экспозицией 10 минут и захватом всей зоны раневой поверхности.

Особенностью криовоздействия при локализации рецидивных СМТ на конечностях являлось избегание включения в зону заморозки магистральных сосудов и нервных стволов. При этом, если заморозка магистральных артерий и вен не вызывала существенных изменений и оттаивание не приводило к деструктивным последствиям, то воздействие на нервные стволы, как свидетельствуют данные литературы, могло привести к возникновению тяжёлых неврологических расстройств. Мы наблюдали 5 пациентов с тяжёлыми неврологическими расстройствами в послеоперационном периоде после криовоздействия с вовлечением в криозону нервных стволов, локализующихся в подключичной и подмышечных областях. В двух случаях неврологические изменения в последующем имели стойкий характер с выраженным болевым синдромом и нарушением двигательной функции конечности. Поэтому, перед проведением криовоздействия, магистральные нервные стволы нами выделялись, фиксировались держалками и смещались от зоны криовоздействия.

Заключение

При планировании хирургического вмешательства у больных с рецидивными СМТ, особенно локализующихся на верхних или нижних конечностях, в план хирургического лечения необходимо включать рентгенэндоваскулярное исследование артериального русла конечности с оценкой характера кровоснабжения опухоли. При магистральном или смешанном типе кровоснабжения в 50% случаев удаётся произвести полную редукцию кровотока, что даёт возможность увеличить абластичность вмешательства, снизить объём интраоперационной кровопотери, создать оптимальные условия для выполнения интраоперационного криовоздействия на опухоль.

Повысить качество хирургического вмешательства, снизить число повторных рецидивов СМТ, регионарного и отдалённого метастазирования, а также произвести функционально-выгодные хирургические вмешательства возможно путём применения интраоперационного криовоздействия на всю раневую поверхность ложа опухоли.

Усовершенствование отечественной криохирургической техники, в частности конструкции аппликаторов, позволило добиться увеличения глубины заморозки опухолевой ткани. Полная криодеструкция опухолевых клеток в зоне операционного поля происходит при троекратном криовоздействии продолжительностью 10 минут.

Предложенные инновационные технологии позволяют рассчитывать на значительное улучшение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения рецидивных сарком мягких тканей.